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药品GMP认证申请书

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受理编号:

申请单位: (公章)

填报日期: 年 月 日

受理日期: 年 月 日

国家药品监督管理局印制



说 明

1、报送本申请书及《药品GMP认证管理办法》规定的申报资料一式二份;
2、申请书应使用钢笔填写,内容准确完整,不得涂改、复印。
3、所有申报资料用A4纸打印,并标明申报资料目录及页码。
4、联系电话号码前应写明所在地区电话区位号;
5、认证范围栏填写需认证企业或车间名称;

企业名称

中文

 

英文

 

地 址

中文

 

英文

 

企业性质

 

邮政编码

 

建厂时间

 

职工人数

 

法人代表

 

职务

 

职称

 

质量负责人

 

职务

 

职称

 

联 系 人

 

电话

 

传真

 

认证范围

中文

 

英文

 

生产品种(可列附表)

 













 
 

 



























经办人(签字) (公章)

年 月 日 年 月

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