被审查企业名称　通讯地址　邮政编码　电话　联系人　核查组进厂时间年       月      日      时核查组离厂时间年       月      日      时核姓 名工作单位职务(职称)核查分工查组　　　　成　　　　员　　　　对核查工作的意见　对核查报告的意见　对核查组廉洁　自律的评价其他需要说明的问题　被核查企业负责人（签字）：被核查企业（盖章）　        年  月  日 
    说明：1.此表要求如实填写，如不够填写，可另附纸；

    2.被核查企业负责人应签字、企业盖章；

    3.此表由企业填写，由企业寄至该省级质量技术监督局监督处。