│　　注册资本　　│　　　　　　　　　　│　医疗器械专营企业　│是　□　　　否　□│
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│　　职工总数　　│　　　　　　　　　　│ 技　术　人　员　数 │　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　建筑总面积　　│　　　　　　　其　　　　 中　　　　　　　│
│　　企业场所　　├─────────┼────┬─────┬────┬─────┤
│　　状况（m2）　│　　　　　　　　　│生产面积│ 净化面积 │检验面积│ 仓储面积 │
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　│　　　　　│
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│　检验机构状况　│　　　总人数　　　│　　　　│技术人员数│　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　企业意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　法定代表人签字：　　　　　　　│　　企业盖章：　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　月　　日　│　　　　　　年　　月　　日　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　审核意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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