│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　邮政编码 　│　　　　　　　　　　│
│　　　 生产地址 　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　电　　话 　│　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　邮政编码 　│　　　　　　　　　　│
│　　异地生产地址　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　电　　话 　│　　　　　　　　　　│
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│　　　法定代表人　　　│　　│职称│　　　│ 学历 │　　　│专业│　　　　　　　│
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│　　　企业负责人　　　│　　│职称│　　　│ 学历 │　　　│专业│　　　　　　　│
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│　异地生产场地负责人　│　　│职称│　　　│ 学历 │　　　│专业│　　　　　　　│
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│　　　联　系　人　　　│　　　　　　　　　│ 联系 │　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 电话 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　传　真　　　　│　　　　　　　　　│ 电子 │　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 邮件 │　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 企业类别 　　　│　　　　　　　　　　　　二类　□　　三类　□　　　　　　│
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│　　　 注册资本 　　　│　　　　　　　│ 医疗器械专营企业 │　　是　□　　否　□│
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