药品GMP认证申请书
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受理编号:
申请单位: (公章)
填报日期: 年 月 日
受理日期: 年 月 日
国家药品监督管理局印制
说 明
1、报送本申请书及《药品GMP认证管理办法》规定的申报资料一式二份;
2、申请书应使用钢笔填写,内容准确完整,不得涂改、复印。
3、所有申报资料用A4纸打印,并标明申报资料目录及页码。
4、联系电话号码前应写明所在地区电话区位号;
5、认证范围栏填写需认证企业或车间名称;
企业名称
中文
英文
地 址
中文
英文
企业性质
邮政编码
建厂时间
职工人数
法人代表
职务
职称
质量负责人
职务
职称
联 系 人
电话
传真
认证范围
中文
英文
生产品种(可列附表)
企
业
基
本
情
况
省
级
药
品
监
督
管
理
局
初
审
意
见
经办人(签字) (公章)
年 月 日 年 月